Serebral Palsi’de Botulinum Toksin mi yoksa Cerrahi mi?

Serebral Palside Cerrahi ve BoNT-A Yönetiminin Özeti

Serebral Palsi (SP) tedavisinde Botulinum Toksin A (BoNT-A) ve cerrahi (özellikle Tek Seferlik Çok Seviyeli Cerrahi – SEMLS) birbirini takip eden, entegre aşamalar olarak kabul edilir ve rekabet etmek yerine sinerji içinde çalışır.

1. BoNT-A’nın Rolü ve Sınırları

• Amaç: BoNT-A, spastisitenin neden olduğu dinamik kas sıkılığını (kas tonusundaki hıza bağlı artış) belirli sürelerle azaltır.¹ Bu, rehabilitasyon, ortezleme ve fonksiyonel öğrenme için bir “fırsat penceresi” yaratır.¹
• Fonksiyonel Sınırlama: Ancak, BoNT-A uygulamaları, uzun vadede kas-tendon ünitesi (MTÜ) kısalması ve kalıcı kontraktürlerin gelişimini önlemede başarısız olabilir. ³

2. Cerrahi Endikasyonlar ve Optimal Zamanlama

• Cerrahiye Geçiş Eşiği: Cerrahi müdahale, konservatif tedavilerin (BoNT-A, fizyoterapi) artık yetersiz kaldığı ve spastisitenin yerini sabit yumuşak doku kontraktürlerinin veya iskelet deformitelerinin (kemik büyüme uyumsuzluğu) aldığı durumlarda düşünülmelidir.⁵
• Erken Yaşta Cerrahi (2 Yaş): 2 yaş civarında cerrahi, yürüme fonksiyonunu düzeltmek için değil, daha çok koruyucu prosedürler için endikedir (örneğin, GMFCS IV-V hastalarında kalça çıkığını önlemek amacıyla yapılan tenotomiler).⁷
• Optimal Düzeltici Cerrahi Yaşı: Yürüme fonksiyonunu kalıcı olarak iyileştirmeyi hedefleyen Tek Seferlik Çok Seviyeli Cerrahi (SEMLS) için ideal zamanlama, motor gelişim platosunun tamamlandığı ve kemik deformitelerinin sabitlendiği orta çocukluk dönemidir (genellikle 8 ila 12 yaş arası) .⁹  
• Nüks Riski ve Kemik Büyümesi: Modern SEMLS felsefesi, büyüme sırasında kemik uzamasına bağlı nüks riskini azaltmayı amaçlar. Eski yöntem olan izole, tek seviyeli yumuşak doku uzatmaları yüksek nüks riski taşırken (Aşil tendonu için %0 ila %43) ¹⁰, yürüme analizi rehberliğinde yapılan SEMLS, uzun vadeli yürüme parametrelerinde istikrarlı iyileşmeler sağlamıştır.¹¹

3. Temel Sonuç

BoNT-A, cerrahiyi en uygun döneme (en az 8-12 yaş) ertelemede değerli bir araçtır.⁹ Ancak, kalıcı kontraktürler geliştiğinde veya BoNT-A etkinliği azaldığında, kalıcı biyomekanik düzeltme ve uzun vadeli fonksiyonel kazanım için SEMLS ile hedeflenen cerrahi müdahale uygun kabul edilir.¹³ Her iki müdahalenin başarısı da ameliyat öncesi ve sonrası uygulanan yoğun, protokole dayalı rehabilitasyon programına bağlıdır.⁷