Nörolojik Rehabilitasyon

1. Giriş: Nörolojik Rehabilitasyonda Kanıta Dayalı Multimodal Yaklaşım

Nörolojik rehabilitasyonun temel amacı, merkezi sinir sistemi hasarı (özellikle inme) sonrasında oluşan fonksiyonel kayıpları en aza indirmek ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine (GYA) katılımını maksimize etmektir. Günümüzde rehabilitasyon stratejileri, basit fiziksel terapinin ötesine geçerek, nöroplastisiteyi çeşitli yollarla optimize etmeyi hedefleyen multimodal yaklaşımlara evrilmiştir. Bu raporda, en güncel literatür, sistematik derlemeler ve klinik kılavuzlar ışığında, Robotik, Botulinum Toksin A (BTA), Sanal Gerçeklik (SG), Zorunlu Kullanım Hareketi Terapisi (ZKHT/CIMT) ve Nöromodülasyon tekniklerinin (TMS, BCI) entegre edildiği tedavi protokolleri detaylıca incelenmektedir.

1.1. Rehabilitasyonun Temelini Oluşturan Nöroplastisite Prensipleri

Nöroplastisite, rehabilitasyonun teorik temelini oluşturur. Modern rehabilitasyon teknolojilerinin temel amacı, motor öğrenmeyi kolaylaştıran ve kortikal yeniden yapılanmayı teşvik eden temel prensipleri—özellikle yoğunluğu, görev odaklılığı, geribildirimi ve spesifikliği—maksimum düzeye çıkarmaktır.

Kanıta dayalı uygulamalar, optimal bakımın sunulması için özelleşmiş bir kurumsal yapıyı gerektirir. İnme sonrası bakımda, uzmanlaşmış, multidisipliner bir kadroya sahip olan İnme Biriminde (Stroke Unit) sağlanan bakım, genel nöroloji servislerine kıyasla daha yüksek bir maliyete sahip olsa da, akut dönem sonrası hastane içi masrafları azaltmakta ve prognozu iyileştirerek sonuçta ekonomik fayda sağlamaktadır. Bu ekipte Fizyoterapi, Uğraşı Terapisi, Konuşma ve Dil Terapisi gibi temel disiplinler, hasta bakımını planlamak için koordine bir şekilde çalışmalıdır. Bu multidisipliner yaklaşım, multimodal tedavinin başarılı entegrasyonu için zorunlu bir ön koşuldur.

1.2. Multimodal Tedavinin Tanımı ve Sinerji Prensibi

Multimodal tedavi, farklı nörobiyolojik ve biyomekanik mekanizmalarla (farmakolojik, fiziksel, nöromodülatif) nöroplastisiteyi aynı anda veya ardışık olarak optimize etme stratejisini ifade eder. Bu yaklaşımın temel gerekçesi, geleneksel rehabilitasyonun sağladığı kanıtlanmış etkinliğe rağmen, inme sonrası iyileşme potansiyelini tamamıyla kullanmak için tek bir modalitenin genellikle yetersiz kaldığıdır.

Yüksek teknoloji yaklaşımlarının (Robotik, BCI) ve nöromodülasyon tekniklerinin (tDCS, rTMS) geleneksel fizyoterapi ile birleştirilmesi, hem dozajın artırılması hem de kortikal plastisitenin önceden hazırlanması (primingleme) yoluyla sinerjik bir etki yaratma potansiyeli taşır. Bu sinerjinin nihai hedefi sadece motor çıktıyı değil, aynı zamanda hastanın aktivite kısıtlılığının azaltılması ve genel yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

1.3. Kanıt Hiyerarşisi ve Terminoloji

Bu raporda sunulan klinik öneriler, uluslararası geçerliliği olan klinik kılavuzlar (KG), sistematik derlemeler (SD) ve Cochrane Derlemeleri (CD) gibi yüksek düzeyli kanıt kaynaklarına dayanmaktadır. Literatürdeki boşluklar ve tutarsızlıklar, klinik karar verme sürecindeki nüansları belirtmek amacıyla detaylandırılmıştır.

2. Robotik Destekli Rehabilitasyon (RDR): Yoğunluk ve Tekrarın Optimizasyonu

Robotik Destekli Rehabilitasyon, inme rehabilitasyonunda yüksek tekrarlı, görev odaklı ve ölçülebilir geribildirim sağlayan bir çevre sunarak kritik bir rol oynamaktadır. RDR’nin temel katkısı, insan terapistlerin yorgunluk ve zaman kısıtlamaları olmaksızın, nöroplastisite için gerekli olan yüksek yoğunluk eşiğini sürekli olarak sağlayabilmesidir.

2.1. Alt Ekstremite Robotik Yürüme Eğitimi (RAGT)

Robotik destekli yürüme eğitimi (RAGT), alt ekstremite motor fonksiyonunu ve yürüme becerisini iyileştirmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Güncel kılavuzlar ve sistematik derlemeler, RAGT’nin klinik uygulamasında dikkat edilmesi gereken önemli noktaları belirlemiştir:

• Kılavuz Önerisi ve Hedef Kitle: RAGT, kesinlikle geleneksel yürüme eğitiminin yerine kullanılmamalıdır. RAGT, geleneksel yürüme egzersizlerini güvenle gerçekleştiremeyecek durumda olan daha ağır engelli hastalar için bir seçenek olarak değerlendirilmelidir. Robotik cihazlar, bu hastalarda fizyoterapiyi mümkün kılan bir araç (enabler) haline gelir.
• Zamanlama: Robotik rehabilitasyondan elde edilen daha iyi sonuçların genellikle inme sonrası ilk 3-6 ay içinde olduğu bildirilmektedir. Bu süre zarfı, nöroplastisitenin en aktif olduğu subakut döneme denk gelir.
• Cihaz Seçimi ve Hastaya Özel Yaklaşım: Robotik cihazlar, mekanik yapılarına göre temel olarak iki kategoriye ayrılır:

• Eksoskeletonlar (Exo): Genellikle Lokomat gibi cihazlarla temsil edilen Eksoskeletonlar, tam hemipleji dahil daha şiddetli defisitleri olan hastalarda yüksek destek seviyesi sağlamak için kullanılır.
• Uç-Etkili Cihazlar (End-Effectors – EE): Gait-Trainer gibi End-Effectors cihazları, ayak veya ayak bileği seviyesinde destek sunar. Hafif ila orta dereceli defisitleri olan hastalarda, daha fonksiyonel meydan okumalar sunarak daha iyi sonuçlar verebileceğine dair bazı kanıtlar mevcuttur.

2.2. Üst Ekstremite Robotik Sistemlerinin Etkinliği ve Klinik Boşluklar

Üst ekstremite robotik sistemleri, kol ve el fonksiyonlarını iyileştirmede geleneksel tedaviye ek olarak kullanıldığında pozitif etkilere sahiptir. Bu cihazlar, tekrarlı ve görev odaklı hareketin hassas kontrolünü sağlar.

Bununla birlikte, güncel kılavuzlarda ve sistematik derlemelerde önemli klinik boşluklar mevcuttur. Robotik rehabilitasyonun standart tedavi protokollerine entegrasyonu geleceğin önemli bir parçası gibi görünse de , spesifik cihaz seçimine, optimal dozaj (süre, sıklık) ve tedavi protokollerine dair hala bir konsensüs eksikliği bulunmaktadır. Klinik karar verme sürecinde, hangi hastanın hangi cihazdan (Exo vs. EE) ne kadar süreyle fayda göreceği konusunda daha net bilimsel kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır.

Robotik rehabilitasyonun geleceği, eğitim sırasında elde edilen motor kazanımların günlük aktivitelere olan öğrenme transferini iyileştirmeye odaklanmalıdır. Bu, robotik sistemlerin, Sanal Gerçeklik (VR) veya Beyin-Bilgisayar Arayüzü (BCI) gibi bilişsel ve görev odaklı diğer modalitelerle entegrasyonunu zorunlu kılmaktadır.

3. Sanal Gerçeklik (SG) ve İnteraktif Video Oyunları: Motivasyon ve Çevre Optimizasyonu

Sanal Gerçeklik (SG) teknolojileri, nörorehabilitasyon alanında motor görevleri simüle eden, motive edici ve ölçülebilir bir ortam sunarak hasta katılımını önemli ölçüde artırmaktadır.

3.1. Sanal Gerçekliğin Kanıt Düzeyi (Cochrane Derlemeleri Işığında)

SG’nin etkinliği, özellikle inme sonrası rehabilitasyon üzerine yapılan Cochrane derlemeleri ve meta-analizlerle güçlü bir şekilde desteklenmektedir:

• Üst Ekstremite Fonksiyonu ve Denge: SG veya interaktif video oyunları, alternatif terapi yaklaşımlarına kıyasla, kol fonksiyonunu kullanma yeteneğini hafifçe daha iyi iyileştirebilir. Ayrıca, SG’nin dengeyi hafifçe iyileştirdiği ve aktivite kısıtlılığını muhtemelen azalttığı tespit edilmiştir.
• Aktivite Kısıtlılığının Azalması: SG’nin yürüme hızı veya yaşam kalitesi üzerinde güçlü etkisinin olmaması , bu modalitenin asıl gücünün, hastanın ev ortamında veya klinikte yüksek tekrar dozajına ulaşmasını sağlayarak pratik yapma kapasitesini artırması olduğunu düşündürmektedir. SG, motor öğrenmeyi destekleyen motive edici bir antrenman sahası işlevi görür.
• Dozajın Önemi: Kanıtlar, SG’nin olağan bakıma ek olarak kullanılmasıyla (toplam terapi süresini artırarak) kol fonksiyonunu muhtemelen artırdığını göstermektedir. Cochrane derlemeleri, programı uzun saatler boyunca kullanan hastaların daha fazla fayda görebileceğini açıkça belirtmektedir.
• Yan Etkiler: Bildirilen yan etkiler oldukça hafiftir ve az sayıda hastada görülür (ağrı, baş ağrısı, baygınlık hissi veya baş dönmesi). Ciddi bir yan etki rapor edilmemiştir.

3.2. SG Protokolleri ve Cihaz Çeşitliliği

Çoğu çalışma, ticari veya özelleştirilmiş VR programlarının etkinliğini değerlendirmiştir. Ancak, sanal çevrenin başa takılan cihaz (Head-Mounted Device – HMD) aracılığıyla deneyimlendiği sürükleyici (immersive) uygulamaların sayısının hala çok az olduğu ve bu durumun, SG’nin tam potansiyel etkinliğini ortaya çıkarma konusunda bir kısıtlama yaratabileceği düşünülmektedir.

Özetle, meta-analizler VR eğitiminin üst ekstremite fonksiyonu ve dengeyi etkin şekilde iyileştirdiğini gösterse de, sonuçlardaki önemli heterojenite (farklılık) , protokol standartizasyonunun ve hasta seçimi kriterlerinin geliştirilmesi gerektiğini işaret etmektedir.

4. Spastisite Yönetimi ve Zorunlu Kullanım Terapisi (ZKHT/CIMT): Optimal Kombinasyon

Spastisite, yoğun ve görev odaklı hareketin önünde önemli bir biyomekanik ve nörolojik bariyer oluşturur. Spastisiteyi yönetmek ve motor öğrenmeyi teşvik eden davranışsal terapilerle birleştirmek, multimodal rehabilitasyonun kritik bir bileşenidir.

4.1. Botulinum Toksin A (BTA) Tedavisinin Rolü

Botulinum Toksin A (BTA) uygulaması, spastisite yönetiminde akılcı ve kanıta dayalı bir yöntemdir. BTA, spastisiteyi (kasılmayı) geçici olarak azaltarak hastaların ağrısını hafifletir, fonksiyonelliğini ve yaşam kalitesini artırır.

• Uygulama Prensipleri: Tedavi başarısı, hastanın yaşına, kas büyüklüğüne ve spastisite derecesine göre belirlenen doğru doza ve EMG ünitesi eşliğinde doğru kas seçimine bağlıdır. Enjeksiyon tekniğinde, kas seçiminde veya dozajda yapılan hataların tedavi başarısızlığına yol açabileceği unutulmamalıdır.
• Zamanlamanın Önemi: BTA uygulaması, kalıcı şekil bozuklukları (deformiteler) oluşmadan önce yapılmalıdır. Bu, BTA’nın sadece semptom yönetimi değil, aynı zamanda fonksiyonel potansiyelin korunması ve rehabilitasyonun kolaylaştırılması açısından erken/doğru zamanda yapılması gereken bir strateji olduğunu göstermektedir.

4.2. Zorunlu Kullanım Hareketi Terapisi (ZKHT/CIMT)

ZKHT/CIMT, inme sonrası paretik ekstremitenin “öğrenilmiş kullanmama” durumunu kırmayı hedefleyen yoğun davranışsal bir terapidir. Modifiye CIMT (mCIMT) protokolleri, klinikte terapist ile geçirilen sürenin daha az olduğu ve evde paretik ekstremiteyi GYA sırasında kullanma zorunluluğunun artırıldığı protokollerdir.

• Optimal Dozaj: Kronik inme hastaları için yapılan meta-regresyon analizleri, etkili bir protokolün haftada 6 saat eğitim (terapist eşliğinde) ve günde en az 6 saat kısıtlama (sağlam ekstremitenin kısıtlanması) içermesi gerektiğini göstermiştir. Fonksiyonel üst ekstremite performansında günlük müdahale süresinden ziyade, kısıtlama süresinin ve haftalık eğitim saatinin önemli olduğu bulunmuştur.
• Endikasyonlar: CIMT/mCIMT, minimal duyusal ve bilişsel defisitlere sahip, ve minimum 20° aktif el bileği ekstansiyonu ile 10° aktif parmak ekstansiyonu gösterebilen inme hastaları için önerilmektedir.

4.3. BTA ve ZKHT’nin Sinerjik Uygulaması

BTA ve m-CIMT kombinasyonunun kullanıldığı müdahale grupları klinik çalışmalarda mevcuttur. Bu kombinasyon, güçlü bir sinerjik etki mekanizması üzerine kurulmuştur:

1. Engelin Kaldırılması: BTA, spastisitenin neden olduğu aşırı kas aktivitesini azaltarak, görev odaklı ve yoğun hareketin önündeki fiziksel bariyeri nörokimyasal olarak geçici olarak kaldırır.
2. Plastik Pencerenin Kullanımı: BTA’nın etki başlangıcından hemen sonra açılan bu “plastik pencere” süresince, ZKHT gibi yoğun davranışsal terapiler uygulanır. Bu, yeni motor desenlerini pekiştirmek ve kortikal reorganizasyonu hızlandırmak için gerekli olan yüksek tekrarlı pratiği sağlar.
3. Klinik Boşluk: BTA-CIMT kombinasyon denemeleri, spastisite üzerinde fayda sağladığını gösterse de, optimal tedavi protokollerini veya terapi dozajlarını (örneğin BTA enjeksiyonundan sonra CIMT’ye ne zaman başlanmalı) yeterince standardize etmemiştir.

Aşağıdaki tablo, bu kombinasyonun protokol bileşenlerini ve klinik önemini özetlemektedir:

Tablo 4: Botulinum Toksin A (BTA) ve Zorunlu Kullanım Terapisinin (ZKHT) Entegrasyonu ve Protokol Bileşenleri

Tedavi Bileşeni	Amaç	Dozaj/Protokol Önerileri	Önemli Klinik Notlar
Botulinum Toksin A (BTA)	Spastisiteyi Azaltma ve Fonksiyonel Pozisyonu Geri Kazandırma	EMG eşliğinde, spastisite derecesine uygun doz/kas seçimi.	Tedavi başarısı doğru enjeksiyon tekniğine ve kalıcı deformite oluşmadan uygulamaya bağlıdır.
Modifiye CIMT (mCIMT)	Öğrenilmiş Kullanmama Durumunu Kırma	Haftada 6 saat eğitim (klinikte) ve günde en az 6 saat kısıtlama (evde/GYA).	BTA’dan hemen sonra, nörokimyasal pencere açıkken başlanmalıdır. Yoğunluk ve kısıtlama süresi kritiktir.
Kombinasyon Sinerjisi	Davranışsal ve Farmakolojik Etkiyi Birleştirme	BTA, kısıtlamayı/egzersizi fiziksel olarak mümkün kılar. mCIMT ise tonus azalımının sağladığı fırsatı kalıcı motor öğrenmeye dönüştürür.	Çoğu deneme protokol/dozaj detaylarını yeterince standardize etmemiştir.

5. Merkezi Sinir Sistemi Modülasyonu (NIBS) ve BCI Teknikleri

Non-İnvaziv Beyin Stimülasyonu (NIBS) teknikleri (TMS, tDCS) ve Beyin-Bilgisayar Arayüzleri (BCI), doğrudan kortikal aktiviteyi modüle ederek rehabilitasyonun etkinliğini artırmayı amaçlayan ileri teknolojilerdir. Bu modaliteler, sinaptik plastisiteyi artırarak veya interhemisferik dengesizliği düzelterek, hemen ardından uygulanan yoğun motor görevlerin etkinliğini (Motor Öğrenme) maksimize etme rolünü üstlenirler.

5.1. Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) ve Tekrarlayıcı TMS (rTMS)

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS), kortikal eksitabilite değişikliklerini belirlemek için kullanılan non-invaziv, ağrısız ve güvenilir bir yöntemdir. Tekrarlayıcı TMS (rTMS) ise, kortikal aktivite düzeyini modüle edebildiği için tedavi amacıyla daha çok kullanılmaktadır.

rTMS’nin nörorehabilitasyona ek olarak kullanımının faydalı olduğu belirtilmiştir. Özellikle, düşük frekanslı rTMS uygulaması, inme sonrası spastisite tedavisi ve multipl sklerozlu bireylerde motor problemlerin tedavisi için yararlı olabilir. Bu uygulamalarla hedeflenen kortikal dokuda birtakım hücresel düzeyde değişiklikler meydana getirilebilir.

5.2. Transkraniyal Doğru Akım Stimülasyonu (tDCS)

tDCS, nispeten düşük maliyetli ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle nörorehabilitasyonda popülaritesi artan bir tekniktir. Anodal tDCS’nin kortikal plastisiteyi ve kortikomoter eksitabiliteyi artırabildiği ve inme sonrası motor ve bilişsel iyileşmeyi destekleme potansiyeli olduğu hipotezi mevcuttur.

Ancak, tDCS’nin inme sonrası motor iyileşme üzerindeki etkinliğine dair yayınlanan veriler karışıktır ve literatürde tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bazı meta-analizler, tDCS’nin şam (sham) uygulamasına kıyasla motor iyileşme üzerinde pozitif bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Ancak, tDCS faydaları genellikle ilişkili yoğun terapinin etkinliğine bağlı olarak gözlenmektedir.

Özellikle robotik eğitim programlarına ek olarak tDCS uygulanmasının faydaları araştırılmaktadır. Üst ekstremite çalışmalarındaki meta-analitik bulgular, tDCS’nin robotik eğitim programlarına ek olarak uygulanmasının tedavi etkileri konusunda yetersiz kanıt olduğunu gösterse de, bilateral robotik rehabilitasyon programları ile bilateral tDCS protokollerinin birlikte uygulanması potansiyel olarak faydalı olabilir.

5.3. Beyin-Bilgisayar Arayüzleri (BCI) ve Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu (FES)

BCI sistemleri, hastanın aktif zihinsel katılımını (mental motor imgelemi) fizyolojik bir çıktıya dönüştürerek motor öğrenmeyi hedefler. Sistem, hastanın hareket imgelemi sırasında duyusal motor kortikal alandaki EEG aktivitesindeki değişiklikleri (senkronizasyon ve desenkronizasyon) algılar. Başarılı bir imgelem tespit edildiğinde, hastaya bir hareketle ödül verilir, bu genellikle paretik ekstremiteye uygulanan Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu (FES) veya robotik bir hareket olabilir.

• Yüksek Etkinlik Penceresi: BCI-FES kombinasyon tedavisinin, özellikle subakut dönemdeki inme hastalarında üst ekstremite motor fonksiyonunu ve günlük yaşam kalitesini iyileştirdiği güçlü kanıtlarla desteklenmektedir.
• Kanıt Düzeyi ve Zamanlama: Meta-analizler, BCI lehine havuzlanmış etki büyüklüğünün subakut dönemdeki hastalarda (Hedge’s g=1.45) kronik gruba (Hedge’s g=0.41) göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu tespit etmiştir. Bu bulgu, BCI’nın nöroplastisite penceresinin en açık olduğu erken dönemde maksimum fayda sağladığını gösterir ve multimodal stratejilerde önceliklendirilmesi gerektiğini işaret eder.
• Klinik Kısıtlamalar: BCI’nın etkinliği, hastanın zihinsel imgeleme yeteneğine, konsantrasyonuna ve bilişsel durumuna bağlıdır. Bu nedenle, protokol ayarlarının (zorluk, tekrar sayısı) bireyselleştirilebilir olması gerekmektedir. Ayrıca, BCI’nın alt ekstremite motor fonksiyonu, konuşma yeteneği ve uzun vadeli sonuçlar üzerindeki etkilerini doğrulamak için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

Aşağıdaki tablo, nöromodülasyon ve BCI tekniklerinin optimal zamanlamasını ve kanıt düzeylerini karşılaştırmaktadır:

Tablo 5: Nöromodülasyon (NIBS) ve BCI Tekniklerinin Rehabilitasyonda Kullanımı ve Optimal Zamanlama

Modalite	Ana Etki	Subakut Dönem (Gerekçe)	Kronik Dönem (Gerekçe)	İlgili Kanıt
BCI-FES	Üst Ekstremite Fonksiyon Artışı	En Yüksek Etki Boyutu gözlendi. Plastisite penceresi aktifken kortikal bağlantı kurma şansı yüksek.	Daha düşük etki, ancak hala faydalı olabilir. Uzun vadeli takibi gerekiyor.
tDCS (Anodal)	Kortikal Eksitabiliteyi Artırma (Priming)	Yoğun robotik/konvansiyonel rehabilitasyonun etkinliğini artırmak için adjuvant.	Motor iyileşme üzerindeki kanıtlar karışık, ancak kombine tedavide fayda mümkün.
rTMS (Düşük Frekans)	İnhibisyon (Kontralateral) veya Spastisite Yönetimi	Spastisiteyi düşürerek motor egzersize hazırlık.	Spastisite ve motor problemlerin yönetimi için potansiyel adjuvant.

6. Multimodal Tedavi Protokollerinin Entegrasyonu ve Klinik Karar Ağacı

Nörolojik rehabilitasyonda maksimum fonksiyonel geri kazanım, tek bir modalitenin değil, farklı tedavilerin nöroplastik mekanizmalar üzerindeki sinerjik etkilerinin sıralı ve senkronize bir şekilde kullanılmasıyla mümkündür. Multimodal rehabilitasyonun temel rasyoneli, bir modalitenin diğerinin önündeki engeli kaldırmasıdır (örneğin BTA spastisiteyi, tDCS kortikal dengesizliği kaldırır) ve ardından yoğun görev odaklı pratikle (Robotik, CIMT, VR) motor öğrenmenin pekiştirilmesidir.

6.1. Multimodal Entegrasyonun Temel İlkeleri (Sıralama ve Zamanlama)

Multimodal tedavi protokolleri genellikle üç ana aşamada yapılandırılabilir:

Faz 1: Engelleme ve Hazırlık (Priming)

Bu aşama, motor öğrenmeyi engelleyen biyomekanik ve nörofizyolojik engellerin kaldırılmasını içerir. Spastisite varlığında, BTA uygulanarak kas tonusu azaltılır ve fonksiyonel hareket aralığı geri kazanılır. Aynı zamanda, rTMS veya tDCS gibi NIBS teknikleri, motor öğrenme için kortikal eksitabiliteyi optimize etmek veya interhemisferik dengesizliği düzeltmek amacıyla yoğun pratikten hemen önce uygulanabilir.

Faz 2: Yoğun Görev Odaklı Pratik

Plastisite penceresi açıldıktan ve korteks hazırlandıktan hemen sonra, yüksek dozajlı ve görev odaklı müdahaleler uygulanır. Bu, öğrenilen motor desenlerinin pekiştirilmesi için kritik öneme sahiptir. CIMT/mCIMT , Robotik eğitim veya Sanal Gerçeklik uygulamaları bu aşamada merkezi rol oynar. Örneğin, BTA uygulaması sonrası, CIMT gibi davranışsal bir terapinin haftada en az 6 saat kısıtlama ile uygulanması önerilir.

Faz 3: Maksimum Plastisiteyi Hedefleme

Özellikle subakut inme hastalarında, BCI-FES kombinasyonunun önceliklendirilmesi önerilmektedir. BCI, hastanın niyetini (zihinsel imgeleme) doğrudan kortikal çıktıya bağlayarak, klasik fizyoterapi ile ulaşılması zor olan nöral aktivasyon paternlerini hedef alır.

6.2. Hastaya Özgü Klinik Karar Verme Stratejileri

Rehabilitasyon programının özelleştirilmesi, engellilik şiddetine ve motor rezervine göre yapılmalıdır:

• Ağır Engellilik (Yetersiz Motor Rezervi): Geleneksel yürüme egzersizlerini yapamayan veya kol hareketini başlatmakta zorlanan hastalar. Bu grupta Robotik Eksoskeletonlar (yoğunluk için) ve BCI-FES (kortikal aktivasyon için) öncelikli olmalıdır. BCI, motor korteks ile bir bağlantı kurarak, motor rezervi düşük olan hastalarda bile fonksiyonel çıktıyı teşvik etme şansı sunar.
• Orta Dereceli Engellilik (Yeterli Motor Rezervi): Belli bir miktar aktif el bileği/parmak hareketine sahip hastalar. Bu grupta CIMT/mCIMT veya Robotik Uç-Etkili cihazlar ana terapiler olarak kullanılmalı, tDCS veya düşük frekanslı rTMS ile (priming) desteklenmelidir.

6.3. Literatürdeki Önemli Boşluklar ve Gelecek Araştırma Alanları

Multimodal yaklaşımların hızla gelişmesine rağmen, klinik uygulamada hala önemli zorluklar mevcuttur:

1. Dozaj ve Protokol Standardizasyonu: Robotik rehabilitasyon ve tDCS gibi ileri modalitelerin optimal dozajı, süresi ve protokollerinin (özellikle kombinasyon tedavilerinde) standartlaştırılmasına dair kanıt eksikliği devam etmektedir.
2. Uzun Vadeli Etki ve Maliyet-Etkinlik: BCI ve tDCS gibi teknolojilerin uzun vadeli takip sonuçları ve maliyet-etkinlik analizleri yetersizdir. Multisentrik, uzun süreli takip çalışmaları, bu tedavilerin güvenilirliğini artırmak için zorunludur.
3. Öğrenme Transferi: Robotik veya SG ortamlarında elde edilen kazanımların, hastanın günlük yaşam aktivitelerine (GYA) ne kadar iyi aktarıldığı (öğrenme transferi) temel bir araştırma sorunudur. Gelecekteki çalışmalar, öğrenme transferini maksimize edecek, gerçek dünya senaryolarını daha iyi taklit eden teknolojilere odaklanmalıdır.

7. Sonuç ve Klinik Öneriler

Nörolojik rehabilitasyonda multimodal yaklaşım, yoğunluk, görev odaklılık ve nöroplastik hazırlık prensiplerini entegre ederek fonksiyonel iyileşme potansiyelini yükseltmektedir. Robotik sistemler, yoğun motor görevler için vazgeçilmez bir araç görevi görürken (özellikle ağır engellilerde) , Sanal Gerçeklik yüksek dozajda motivasyon ve aktivite kısıtlılığını azaltma sunar.

Özellikle BCI-FES’in subakut dönemdeki hastalarda üst ekstremite fonksiyonunda en yüksek etkiyi göstermesi , bu teknolojinin nöroplastisite penceresinin en açık olduğu dönemde kullanılması gerektiğini kanıtlamaktadır. Spastisite varlığında, BTA, yoğun davranışsal terapiler (ZKHT) için nörokimyasal bir “kapı açıcı” görevi görmeli ve kalıcı deformite oluşmadan uygulanmalıdır.

Klinisyenler, kanıt düzeyleri karışık olan tDCS gibi modaliteleri kullanırken, bunları daima yoğun, görev odaklı bir terapi (Robotik, CIMT) ile birleştirmeli ve elde edilen kazanımların, modalitelerin toplamı değil, sıralı ve senkronize sinerjisi olduğunu göz önünde bulundurmalıdır. Optimal rehabilitasyon stratejileri, hastanın engellilik derecesine, inme sonrası geçen süreye (subakut vs. kronik) ve bilişsel rezervine göre dikkatle belirlenmiş, kanıta dayalı bir karar ağacını gerektirir. Bu yaklaşım, inme sonrası bakımda en iyi fonksiyonel sonuçları elde etmenin anahtarıdır.

Alıntılanan çalışmalar

1. İskemik İnmeye Yaklaşımın Prensipleri 2008, https://eso-stroke.org/wp-content/uploads/ESO08_Guidelines_Turkish.pdf 2. A Meta-Analysis on Dual Protocols for Chronic Stroke Motor Recovery: Robotic Training and tDCS – MDPI, https://www.mdpi.com/2076-3417/13/3/1992 3. Virtual reality for stroke rehabilitation | Cochrane, https://www.cochrane.org/evidence/CD008349_virtual-reality-stroke-rehabilitation 4. (PDF) robotic-assisted gait rehabilitation following stroke: a …, https://www.researchgate.net/publication/355189694_robotic-assisted_gait_rehabilitation_following_stroke_a_systematic_review_of_current_guidelines_and_practical_clinical_recommendations 5. Virtual reality for stroke rehabilitation – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12178777/ 6. Virtual reality for stroke rehabilitation – Laver, KE – 2025 | Cochrane Library, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008349.pub5/full 7. Effects of Virtual Reality Training on Upper Limb Function and Balance in Stroke Patients: Systematic Review and Meta-Meta-Analysis, https://www.jmir.org/2021/10/e31051/ 8. Virtual reality for stroke rehabilitation – PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29156493/ 9. Botoks, Spastisite (Kasılma) Tedavisinde Hastalarının Yaşam Kalitesini Arttırıyor – Düzce Tıp, https://hastane.duzce.edu.tr/article/2024-04-16/botoks-spastisite-kasilma-tedavisinde-hastalarinin-yasam-kalitesini-arttiriyor 10. Constraint Induced Movement Therapy – Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Constraint_Induced_Movement_Therapy 11. Timing and Dose of Constraint-Induced Movement Therapy after Stroke: A Systematic Review and Meta-Regression – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10058952/ 12. Interventional effects of modified constraint-induced movement therapy on upper limb function in patients who had a stroke: systematic review and meta-analysis – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12128434/ 13. Constraint-Induced Movement Therapy Combined With Botulinum Toxin for Post-stroke Spasticity: A Systematic Review and Meta – Semantic Scholar, https://pdfs.semanticscholar.org/319c/2f24d7205623fd6d48be3531ae2fc484c39d.pdf 14. Transkraniyal Manyetik Stimülasyon ve Nörorehabilitasyonda Kullanımı – DergiPark, https://dergipark.org.tr/en/pub/cbusbed/issue/81552/1079452 15. Transcranial Direct Current Stimulation in Stroke Rehabilitation: A Review of Recent Advancements – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3600193/ 16. Transcranial Direct Current Stimulation for Post-Stroke Motor Recovery: Challenges and Opportunities – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7153501/ 17. Influence of Transcranial Direct Current Stimulation Dosage and Associated Therapy on Motor Recovery Post-stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8972130/ 18. Brain-computer interface with robot-assisted training for rehabilitation (BCI-RAS) – YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=nFwNWNDwxQQ 19. Brain Computer Interface (BCI) Neurorehabilitation Training in Virtual Reality (VR), https://rrsav1.synology.me/rrLab/Data/BCI-VR/Docs/BCI-VR-experiment-descripiton.pdf 20. Efficacy and safety of brain–computer interface for stroke rehabilitation: an overview of systematic review – Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2025.1525293/full 21. Efficacy and safety of brain–computer interface for stroke rehabilitation: an overview of systematic review – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11922947/ 22. The effect of brain-computer interface controlled functional electrical stimulation training on rehabilitation of upper limb after stroke: a systematic review and meta-analysis – PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39391265/ 23. Efficacy of brain-computer interface and the impact of its design characteristics on post-stroke upper-limb rehabilitation – White Rose Research Online, https://eprints.whiterose.ac.uk/id/eprint/172242/14/15500594211009065.pdf