Osteoartrit (Kireçlenme)’de Kanıta Dayalı Tıp Tedavisi

Giriş: “Kireçlenme” Teriminin Ötesinde Osteoartrit

Halk arasında “kireçlenme” olarak bilinen Osteoartrit (OA), aslında eklemde kireç birikmesi değil, eklem kıkırdağının ilerleyici kaybı, eklem altındaki kemiğin (subkondral kemik) yeniden şekillenmesi ve eklem zarının (sinovyum) iltihaplanması ile karakterize, tüm eklem organını etkileyen dinamik bir hastalıktır. Geleneksel olarak sadece “aşınma ve yıpranma” (wear and tear) hastalığı olarak görülse de, modern tıp OA’yı metabolik, mekanik ve inflamatuar süreçlerin birleşimi olarak tanımlamaktadır.

Türkiye’de ve dünyada 50 yaş üzeri bireylerde en sık görülen diz ağrısı ve fonksiyon kaybı nedeni olan OA, yaşam kalitesini ciddi oranda düşürmektedir. Bu rehber, hastalığın moleküler temellerinden başlayarak, ACR (Amerikan Romatoloji Koleji), OARSI (Uluslararası Osteoartrit Araştırma Derneği) ve EULAR (Avrupa Romatoloji Birliği) gibi uluslararası otoritelerin önerdiği en güncel tedavi yaklaşımlarını ele almaktadır.

1. Patofizyoloji: Eklemde Neler Oluyor?

Osteoartritli bir dize mikroskobik düzeyde bakıldığında, basit bir aşınmadan çok daha karmaşık bir “savaş alanı” görülür.

1.1 Moleküler Yıkım ve Sitokinler

Sağlıklı bir eklemde kıkırdak hücreleri (kondrositler), kıkırdağın ana maddeleri olan Tip 2 Kollajen ve Agrekan’ı sürekli olarak yeniler. Ancak OA sürecinde bu denge “yıkım” lehine bozulur. Eklem sıvısında Interlökin-1 Beta (IL-1β) ve Tümör Nekroz Faktörü Alfa (TNF-α) adı verilen yıkıcı proteinler (pro-inflamatuar sitokinler) artar. Bu sitokinler, kıkırdağı sindiren enzimlerin (MMP ve ADAMTS) salgılanmasını tetikler. Sonuç olarak kıkırdak, kendi kendini sindirmeye başlar.

Popüler enjeksiyon tedavilerinin (PRP, Hiyalüronik Asit) başarısız olmasının temel nedeni budur: Eklem içindeki bu “toksik” moleküler ortam değiştirilmeden, sadece dışarıdan sıvı takviyesi yapmak, yangına bir bardak su dökmeye benzer.

1.2 Fenotipler: Her Kireçlenme Aynı Değildir

Modern araştırmalar, her hastanın hastalığının farklı bir mekanizmayla ilerlediğini göstermektedir:

Post-Travmatik Fenotip: Geçmişte menisküs yırtığı veya ön çapraz bağ yaralanması geçirenlerde görülür.
Metabolik Fenotip: Obezite ve diyabet ile ilişkilidir. Yağ dokusundan salgılanan “adipokinler” kan yoluyla ekleme giderek kıkırdağı bozar. Bu hastalarda sadece dize yük binmesi değil, sistemik inflamasyon da sorundur.
Yaşlanma (Senescence) Fenotipi: Hücre yaşlanması sonucu “zombi hücrelerin” birikmesiyle oluşur.

2. Tanı ve Evreleme: Kellgren-Lawrence Sistemi

Tanı genellikle klinik muayene ve ayakta çekilen röntgen (X-ray) ile konulur. Radyolojik evrelemede dünya standardı Kellgren-Lawrence (KL) sistemidir.

Evre	Tanım	Radyolojik Bulgular	Klinik Anlamı
Evre 0	Normal	Değişiklik yok.	Sağlıklı eklem.
Evre 1	Şüpheli	Şüpheli eklem aralığı daralması, olası kemik çıkıntıları (osteofit).	Genellikle ağrısızdır, başlangıç aşaması.
Evre 2	Hafif	Kesin osteofitler, olası eklem aralığı daralması.	Tedaviye en iyi yanıt veren “altın dönem”dir.
Evre 3	Orta	Çoklu osteofitler, kesin daralma, kemik sertleşmesi (skleroz).	Ağrı belirgindir, enjeksiyonlar bu evrede sık denenir ancak yanıt azalır.
Evre 4	Ağır	Eklem aralığının tamamen kapanması (“Kemik kemiğe sürtüyor”), deformite.	Cerrahi (Protez) adayıdır.

Önemli Not: Radyolojik görüntü ile ağrı şiddeti her zaman uyumlu değildir. Evre 4 olup az ağrısı olan veya Evre 2 olup çok şiddetli ağrısı olan hastalar olabilir. Bu durum, ağrının sadece “kemik sürtmesi”nden değil, sinir sistemi hassasiyetinden (santral sensitizasyon) kaynaklandığını gösterir.

3. Tedavi Yönetimi: Kanıta D

ayalı Yaklaşım

Tedavi piramidinin tabanında, tüm hastalar için uygulanması gereken “Çekirdek Tedaviler” yer alır. Enjeksiyonlar ve ilaçlar ise sadece yardımcı yöntemlerdir.

3.1 İlaç Dışı Tedaviler (Çekirdek Tedavi)

Rehberlerin (ACR, OARSI, EULAR) Güçlü Öneri (Strong Recommendation) ile desteklediği tek tedavi grubu budur.

Terapötik Egzersiz: Egzersiz, kaslardan “miyokin” adı verilen iyileştirici moleküllerin salgılanmasını sağlar. Kıkırdak damarsız bir doku olduğu için, beslenmesi eklemin hareket etmesine ve yük alıp-vermesine (sünger etkisi) bağlıdır. Quadriceps güçlendirme ve aerobik yürüyüşler en etkili yöntemdir.
Kilo Verme: Her 1 kg kayıp, dize binen yükü 4 kg azaltır. Vücut ağırlığının %10’unun verilmesi, ağrıda %50’ye varan azalma sağlayabilir. Bu etki, herhangi bir ilaçtan daha güçlüdür.

3.2 İlaç Tedavileri (Farmakolojik Yönetim)

Basit Analjeikler (Asetaminofen): Günde 3 grama kadar verilebileceği rehberlerde geçmektedir.
Topikal NSAID’ler (Ağrı Kesici Jeller): ACR 2019 rehberine göre İlk Tercih (First-Line) ilaç tedavisidir. Mide ve böbrek yan etkileri olmadan, ilacın doğrudan ekleme nüfuz etmesini sağlar. Haplardan (Oral NSAID) önce denenmelidir.
Oral NSAID’ler: Sadece ihtiyaç halinde, kısa süreli kullanılmalıdır.
Glukozamin/Kondroitin: OARSI rehberi, plasebodan farksız olduğu gerekçesiyle önermemektedir.

3.3 Eklem İçi Enjeksiyonlar: Gerçekler ve Mitler

Bu bölüm, en çok suistimal edilen tedavi alanıdır. Rehberlerin güncel tutumu şöyledir:

3.3.1 Kortikosteroidler (Kortizon)

Rehber Durumu: Şartlı Öneri (Kısa vadeli).
Gerçek: Akut alevlenmelerde 2-4 hafta süren hızlı bir rahatlama sağlar. Ancak tekrarlayan dozlarda kıkırdak yıkımını hızlandırabilir (kartilaj toksisitesi). Uzun vadeli çözüm değildir.

3.3.2 Hiyalüronik Asit (Sıvı Enjeksiyonu)

Rehber Durumu: ACR: Şartlı Aleyhte / AAOS: Önerilmez.
Mekanizma: Eklemi “yağlama” (viskozite artışı) mantığına dayanır.
Kanıt: Yapılan çalışmalarda etkisi istatistiksel olarak plasebodan (tuzlu su) çok az farklı bulunmuştur. Maliyeti yüksek, etkinliği düşüktür. Sadece diğer tedavilerin (egzersiz, ilaç) işe yaramadığı hastalarda son çare olarak düşünülebilir.

3.3.3 PRP (Trombositten Zengin Plazma)

Rehber Durumu: ACR: Şartlı Aleyhte / OARSI: Önerilmez.
İddia: “Kendi kanınızla iyileşin, kıkırdak yenileyin.”
Gerçek: İnsan çalışmalarında PRP’nin kıkırdak yenilediğine (rejenerasyon) dair kanıt yoktur. Bazı çalışmalarda Hiyalüronik Asit’ten daha iyi sonuçlar verse de, rehberler standart bir hazırlama yöntemi olmadığı ve sonuçlar tutarsız olduğu için rutin kullanımı önermemektedir. Şu an için “deneysel” statüdedir.

3.3.4 Kök Hücre ve Ozon

Rehber Durumu: Güçlü Şekilde Önerilmez.
Gerçek: Gerçek kök hücre tedavisi laboratuvar ortamında çoğaltma gerektirir ve çok pahalıdır. Kliniklerde yapılan “karın yağından” veya “kemik iliğinden” elde edilen kokteyllerin içinde canlı ve işlevsel kök hücre sayısı çok düşüktür. Ozon tedavisinin ise hiçbir mekanistik dayanağı yoktur ve potansiyel olarak toksiktir.

3.4 Geleceğin Tedavileri (DMOADs)

Bilim dünyası şu anda semptomları gizleyen değil, hastalığı durduran ilaçlar (DMOAD) üzerinde çalışmaktadır.

Sprifermin (FGF-18): Kıkırdak kalınlığını artırdığı gösterilen rekombinant büyüme faktörü. Faz 3 çalışmaları umut vericidir.
Lorecivivint: Wnt yolağını hedef alan ve hem ağrıyı hem de yapısal bozulmayı durdurmayı amaçlayan yeni bir molekül. Faz 3 sonuçları bazı hasta gruplarında etkili olduğunu göstermiştir.

Sonuç

Diz osteoartriti tedavisinde “mucize iğne” yoktur. En etkili tedavi, hastanın kendi yaşam tarzını değiştirmesi (kilo verme, egzersiz) ve bilimsel rehberlerin önerdiği basamaklı tedavi protokolüne uymasıdır. Ticari kaygılarla pazarlanan ve rehberlerde “önerilmeyen” tedavilere karşı hastaların bilinçli olması, hem sağlıklarını hem de bütçelerini koruyacaktır.

Referanslar

: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline
: AAOS Management of Osteoarthritis of the Knee CPG
: OARSI Guidelines for Non-Surgical Management
: EULAR 2023 Recommendations
: AAOS Biologics Overview (PRP)